«Valetudo bonum optimum» (лат. «Здоров’я — найвище із благ»).
Наука невпинно рухається вперед задля відновлення та підтримки здоров’я людини та збільшення тривалості її життя. 10 грудня 1948 року Генеральна Асамблея ООН прийняла фундаментальний документ, у якому проголошені невід’ємні права кожної людини, незалежно від раси, статі, мови, релігії, національності, політичних або інших переконань, — Загальну декларацію прав людини. Стаття 25 Декларації визначає право кожної людини на медичний догляд.
Більшість країн, в тому числі і Україна, закріпили положення Декларації у своєму законодавстві. У преамбулі Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі — Основи) визначено, що кожна людина має природне невід’ємне і непорушне право на охорону здоров’я, і держава забезпечує пріоритетність охорони здоров’я через поліпшення умов праці, навчання, побуту і відпочинку населення, розв’язання екологічних проблем, вдосконалення медичної допомоги і запровадження здорового способу життя з метою забезпечення гармонійного розвитку фізичних і духовних сил, високої працездатності і довголітнього активного життя громадян, усунення факторів, що шкідливо впливають на їхнє здоров’я, попередження і зниження захворюваності, інвалідності та смертності, поліпшення спадковості. Кожен громадянин має право на безоплатне отримання у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медичної допомоги, до якої належать, відповідно до ст. 8 Основ:
- екстрена медична допомога;
- первинна медична допомога;
- вторинна (спеціалізована) медична допомога, що надається за медичними показаннями у порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, який забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я;
- третинна (високоспеціалізована) медична допомога, що надається за медичними показаннями у порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, який забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я;
- паліативна допомога, що надається за медичними показаннями у порядку, встановленому центральним органом виконавчої влади, який забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я.
У центрі системи охорони здоров’я — пацієнт. Він повинен мати доступ до якісної та ефективної медичної допомоги, право самостійно обирати лікаря та заклад охорони здоров’я. Реалізація цих базових прав пацієнтів і є кінцевою метою реформи охорони здоров’я.
У січні 2019 року МОЗ України розпочало інформаційну компанію «Пацієнт має право».
Ключовим стандартом забезпечення рівного доступу в межах всієї країни до фінансованої державної медичної допомоги як за територіальним критерієм, так і за економічними показниками, незалежно від місця знаходження, матеріального становища пацієнта чи його роботи, вважається принцип єдиного медичного простору.
Наразі ми спостерігаємо у медичній сфері процеси консолідації — створення єдиного медичного простору — одночасно із процесом децентралізації — делегування керівникам закладів охорони здоров’я більших повноважень. Цей процес був описаний в одній із попередніх статей.
Спираючись на «Дванадцять принципів організації охорони здоров’я для будь-якої національної системи охорони здоров’я», прийняті 17-ю Всесвітньою медичної асамблеєю 1963 року (із правками, внесеними на 35-й асамблеї у Венеції в жовтні 1983 року), підґрунтя для створення єдиного медичного простору закладене у статті 49 основного закону державки — Конституції України: держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.
Запровадження в Україні єдиного медичного простору
Доступність медицини — це лакмусовий папірець цивілізованого світу. Тому на непростому шляху медичної реформи постало питання щодо створення єдиного медичного простору, який має забезпечити доступність до усіх ланок медицини для українців, незалежно від їхнього соціального рівня. Для створення якісної моделі функціонування ЄМП в Україні необхідна злагоджена співпраця фахівців різних галузей: медиків, юристів, фінансистів, державних управлінців тощо. На зразок принципу геліоцентричної будови сонячної системи, яку сформував Галілео Галілей, на меті створення єдиного медичного простору має стояти людиноцентричний принцип.
Що розуміється під поняттям «створення єдиного медичного простору»?
Єдиний медичний простір — це таке функціонування медичної системи, за якого ефективно поєднано функціональні можливості приватної, комунальної та відомчої медицини задля досягнення спільної мети — забезпечення рівних прав людини на отримання доступу кваліфікованого медичного обслуговування. Тобто у разі необхідності пацієнт має реальну можливість скористатися послугами будь-якого закладу охорони здоров’я із збереженням встановлених чинним законодавством гарантій: доступності, якості та розумних строків. Зазначений механізм представляє собою складну систему, яка утворюється із суб’єктів надання медичних послуг та суб’єктів влади, що адмініструють процеси такої взаємодії та забезпечують контроль, а також законодавче закріплення прав, обов’язків і повноважень зазначених осіб, належна реалізація яких забезпечують досягнення вищевказаної мети. При цьому державні органи все більше відіграють стимулюючу, координаційну та обслуговуючу роль у цих відносинах, визначаючи перспективи та пріоритетні напрямки розвитку сфери охорони здоров’я.
Що може дати українцям запровадження єдиного медичного простору?
Вперше про єдиний медичний простір почали говорити ще на початку медичної реформи. Створення госпітальних округів мало відбуватися із врахуванням густоти населення, регіональних особливостей та інших факторів. Зокрема на території із населенням близько 200 тисяч осіб мала знаходитись хоча б одна лікарня інтенсивного лікування, і доїхати до неї можна було б за одну годину із будь-якої точки госпітального округу. Міністерством планувалося, що усі медичні заклади округу працюватимуть як одна злагоджена система, що надаватиме однаково якісну допомогу усім, хто її потребує. Зокрема у екстрених випадках пацієнта мали б швидко направляти у той медичний заклад, що розташований найближче та має усе необхідне для надання кваліфікованої допомоги пацієнту. Маршрутизація пацієнтів — ось один із важливих елементів впровадження єдиного медичного простору.
Створення єдиного медичного простору відбувається у рамках програми медичних гарантій, тому тут теж діє відоме гасло про те, що гроші ходять за пацієнтом. Якщо хворий потребує інтенсивного лікування, він повинен мати змогу отримати це лікування там, де знаходяться кваліфіковані кадри, і є необхідне для надання цієї допомоги обладнання. Зокрема, раніше пацієнт отримував направлення в конкретний медичний заклад, наприклад, в «Охмадит» на консультацію до ортопеда. Зараз же пацієнт отримує електронне направлення до спеціаліста, але заклад, в якому він хоче отримати консультацію та подальше лікування, обирає самостійно. Адже не секрет, що в одному медичному закладі може бути потужне урологічне відділення, в іншому — хірургічне.
За тим же принципом «гроші йдуть за пацієнтом» перейшли в єдиний медичний простір і відомчі медичні заклади, зокрема такі як «Феофанія» та заклади НАМНУ, медзаклади для чорнобильців та чиновників. Таким чином, через створення єдиного медичного простору громадянам України ще й гарантується їхнє конституційне право на отримання якісного медичного обслуговування, незалежно від матеріального, соціального статусу чи місця проживання.
Фінансування медичних закладів при програмі єдиного медичного простору
Раніше Міністерство фінансів виділяло кошти на медицину, частина з яких ішла на заклади національного рівня, а ще частина медичних закладів фінансувалася з бюджету тих органів влади, в підпорядкуванні яких знаходилася. Тепер, укладаючи договори із НСЗУ (замовником медичних послуг), медзаклади (постачальники послуг) отримують певну автономію, і утворюється єдиний ринок із надання медичних послуг. А пацієнти, відвідуючи ті чи інші медичні заклади, забезпечують їхнє фінансування. У результаті держава очікує на появу конкуренції постачальників медичних послуг всіх форм власності на ринку медичних послуг, що створює мотивацію надавати більш якісні послуги, впроваджувати науково обґрунтовані та економічно ефективні методи роботи, забезпечувати дотримання клінічних протоколів та професійних стандартів. Такий ринковий механізм покликаний оптимізувати кількість суб’єктів надання медичних послуг. Також інструменти створення повноцінної уніфікованої інфраструктури комунальних медичних закладів, планування розвитку і фінансування яких передано органам місцевого самоврядування, та маршрутизації пацієнтів підтримують екстериторіальний принцип єдиного медичного простору і досягнення найвищого рівня спеціалізованої та високотехнологічної допомоги для одного або одразу декількох регіонів.
Як відбувається передача даних в єдиному медичному просторі?
Функціонування єдиного медичного простору неможливе без створення ефективної та захищеної електронної системи передачі даних. 25 квітня 2018 року Кабінет Міністрів України прийняв Постанову про «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я», якою затвердив Порядок функціонування електронної системи охорони здоров’я та Порядок опублікування відомостей з електронної системи охорони здоров’я Національною службою здоров’я.
Завданням електронної системи охорони здоров’я є забезпечення можливості використання пацієнтами електронних сервісів для реалізації їхніх прав за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення. Також завданням системи є автоматизація ведення обліку медичних послуг і управління медичною інформацією та запровадження електронного документообігу у сфері медичного обслуговування населення за програмою медичних гарантій.
А що відбувається в системі охорони здоров’я країн, чиї принципи переймає Україна?
Наразі Україна обрала «бевериджську» концепцію соціальної політики — британську модель для трансформації своєї медичної системи, впроваджуючи такі принципи: принцип «універсального базового покриття», незалежно від статків (тобто людям не потрібно кудись йти та отримувати страховку); створення Національної служби здоров’я — аналогу NHS, що виконує функцію замовника медичних послуг: кожна лікарня, що працює в системі, отримує фінансування за чіткими тарифами, інших посередників немає; основним джерелом фінансування є загальні податки (люди платять скільки можуть, послуги отримують всі однаково); якщо хтось бажає отримати додаткові послуги — можна скористатися добровільним медичним страхуванням (ринок швидко розвивається, адже всі заклади починають працювати за принципом «гроші за послугу»); посилюється первинна медична допомога. За більшість послуг — обстеження, імунізацію та вакцинацію, візит до «вузьких» лікарів-спеціалістів та перебування в лікарні, візит до лікарів загальної практики (терапевтів та педіатрів), реабілітацію, ліки по рецепту тощо — британці не платять нічого. За них платить держава із загальних податків. Доплата потрібна лише під час візиту до стоматолога. А повна оплата — у офтальмолога та за ліки, якщо їх купувати без рецепту. Також додатково людина може придбати приватну страховку й лікуватись у приватних лікарнях. Тут менші черги й більший вибір медичних послуг. Проте лише близько 11% британців в 2015 році мали такі додаткові страховки.
Протягом останніх років перед британською системою охорони здоров’я виникає все більше нових викликів: зростає кількість людей похилого віку, які частіше звертаються до лікарів; збільшується вартість послуг; дає про себе знати фінансова криза. Вартість вторинної медицини вища, порівняно з первинною, тому пацієнт не може звертатись до «вузького» спеціаліста або потрапити в лікарню без попереднього звернення до лікаря загальної практики. Останній є точкою входу в британську систему охорони здоров’я. Це дозволяє уникати марного витрачання часу та ресурсів в лікарнях на випадки, для яких існують лікарі загальної практики. Спеціальні державні органи перевіряють якість послуг у лікарнях. Так, якщо лікарні неефективні, їх закривають, зберігаючи лише ті, в яких надають якісні послуги — виліковують людей.
Основна проблема британської медицини — це довге очікування прийому у лікарів. Водночас через кризу Британія зменшує фінансування системи охорони здоров’я. Так, через те, що державні гроші часом не надходять, деякі лікарні страждають від дефіциту коштів.
На зразок Канадської системи охорони здоров’я, яка є однією з найефективніших у світі, та на яку також орієнтується Україна у впровадженні сучасних реформ, охороною здоров’я управляють на місцевих рівнях місцеві територіальні громади, що відповідають за фінансування та розбудову медичної інфраструктури і роботу місцевих медичних установ. При цьому в Канаді неурядові організації мають значний вплив та виконують багато роботи, наприклад, дбають про права пацієнтів чи розподіл донорської крові. Половина канадських лікарів — фахівці первинної ланки. Канадці самі обирають сімейного лікаря, і для візиту достатньо лише медичної картки — більше не потрібно жодних документів чи виплат. Медичний ідентифікаційний код пацієнта дає будь-якому лікарю доступ до всіх даних про пацієнта. Сімейні лікарі надають також первинні послуги з перевірки психічного здоров’я.
Лікарі первинної і вторинної ланки це, переважно, лікарі — приватні підприємці. Їхній дохід залежить від кількості пацієнтів, а оплачує послуги не пацієнт, а місцева система охорони здоров’я. Ціна за послуги є предметом торгів, так, у середньому канадський сімейний лікар заробляє еквівалент 125 тисяч американських доларів на рік.
Проте канадці лишаються незадоволеними доступом до медичної допомоги: переповненими відділеннями швидкої медичної допомоги в лікарнях, збільшенням термінів очікування планової хірургії тощо.
Висновки
Відтак, на шляху до створення єдиного медичного простору стоїть вироблення концептуальних стратегій кількісного та якісного складу закладів охорони здоров’я у госпітальних округах, що має відповідати міжнародним стандартам, величезна просвітницька діяльність щодо прав та обов’язків усіх суб’єктів системи охорони здоров’я України, а також відточування механізму адміністрування надання допомоги. Єдиний медичний простір дозволить ефективно розподілити ресурси та потужності лікарень для забезпечення лікування як окремого пацієнта, так і подолання наслідків надзвичайних ситуацій, коли при різкому збільшенні навантаження на одну із лікарень спрацьовує система розподілення пацієнтів серед найближчих закладів.
Країни, на систему охорони здоров’я яких ми орієнтуємося, на своєму шляху стикаються із низкою проблем, наприклад, зі старінням населення, а як наслідок — зі збільшенням кількості пацієнтів одночасно із скороченням відрахувань на охорону здоров’я від працездатних громадян зі значним перекосом у рівні економічного забезпечення різних регіонів. Для вирішення цих проблем уряди розвинених країн створюють програми для комфортної трудової імміграції працездатного населення та підтримки динаміки народжуваності для забезпечення рівня відтворення, а також створюють програми державної підтримки адресно найменш забезпеченим лікарням для підтримання їхнього функціонування та надання послуг на належному рівні. Тобто забезпечення єдиного медичного простору залежить не лише від уніфікації та стандартизації системи надання медичної допомоги, а і від вчасного реагування влади на нові виклики.
Попередження потрапляння у кризову пастку із наведених причин та якісне виконання єдиним медичним простором поставлених завдань залежить від різних галузей господарства:
- політичне лідерство та розробка стратегій, вироблення генерального плану лікарень, координація їхньої діяльності;
- створення механізмів електронної взаємодії між усіма суб’єктами, що входять в єдиний медичний простір України;
- контроль і нагляд за усіма видами діяльності, що пов’язані з охороною здоров’я, включаючи закупівлю послуг та забезпечення прозорості інформації у сфері охорони здоров’я;
- розвиток виробництва лікарських засобів та приладдя для забезпечення внутрішніх потреб, налагодження безперебійного імпорту новітніх засобів, у тому числі ліків від рідкісних хвороб;
- будівництво автошляхів та майданчиків для приймання повітряного транспорту для швидкісного переміщення пацієнтів, переміщення ресурсів (у тому числі для трансплантації);
- розвиток транспортної системи та безбар’єрного простору для об’єктивного доступу кожного пацієнта особисто до медичного закладу, налагодження віддаленої комунікації між пацієнтом та лікарем і між спеціалістами;
- стримування імміграції працездатного населення, яке сплачує податки на підтримання існуючого курсу розвитку єдиного медичного простору, шляхом розбудови усіх галузей економіки та створення робочих місць. Адже окрім втрачених податків, держава таким чином набуває тягар у вигляді обов’язку лікувати громадян, що відпрацювали за кордоном, часто не дотримуючись санітарних норм праці, а коли вони не можуть більше виконувати важку роботу — приїжджають лікуватися додому, при цьому мають такі самі права на користування єдиним медичним простором, як і громадяни, що сплачують податки в Україні;
- контроль за дотриманням роботодавцями законодавства про працю: норм навантаження, часу роботи та відпочинку;
- пропаганда здорового способу життя та попередження розвитку шкідливих звичок громадян для зменшення навантаження на медичну систему;
- здійснення заходів із покращення екологічної ситуації в країні;
- контроль та підвищення економічного розвитку найменш заможних регіонів для попередження недофінансування окремих лікарень.
