У 2015 році Уряд України ініціював трансформаційну реформу системи охорони здоров’я. Метою трансформації було поліпшення стану здоров’я населення та забезпечення фінансового захисту від надмірних витрат «з кишені» домогосподарств українців шляхом підвищення ефективності, модернізації застарілої системи надання послуг та покращення доступу до якісного медичного обслуговування. На той час в Україні спостерігалася гостра криза у фінансуванні медичної галузі: обговорювалися та взаємно критикувалися проєкти реформування від старої і нової команд та назрівала нагальна потреба у модернізації закупівельного процесу в медичній сфері, про яку ми писали раніше.
ЧИТАТИ ТАКОЖ:
Розподіл фінансування здійснювався центральними органами влади на основі статистичних даних щодо штатного розкладу та кількості лікарняних ліжок. Неспроможність такої системи ефективно утримувати медичні заклади, що мали надзвичайно низький потенціал надання послуг, спровокувала гостру необхідність рішучих дій нового уряду із впровадження оновленої системи фінансування медицини в Україні, незважаючи на жорсткий політичний спротив, керований зацікавленими економічними групами, блокування та затягування прийняття рішень.
Нова пропозиція реформаторів
Обрана комплексна стратегія передбачала першочергове здійснення реформи фінансування системи охорони здоров’я для того, щоб прискорити перетворення у сфері надання медичних послуг (як для окремих осіб, так і для населення) та впровадити інформаційні технології в якості каталізаторів. Стратегію фінансування системи охорони здоров’я було сформульовано в концептуальному документі, затвердженому Розпорядженням Кабінету Міністрів «Про схвалення Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я» № 1013-р. У жовтні 2017 року Парламент ухвалив новий Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» (Закон № 2168), який регулює фінансування системи охорони здоров’я та пакет відповідних підзаконних нормативно-правових актів. Цей пакет документів створив міцну правову та політичну основу для впровадження нових механізмів фінансування охорони здоров’я.
Таким чином держава поступово відмовляється від утримання інфраструктури медичних закладів через постатейне кошторисне фінансування. Нові ролі центрального уряду та місцевої влади виглядають так: громади виступають в ролі засновників та власників ефективних конкурентних медичних закладів, що продають медичні послуги державі, страховим компаніям та громадянам на єдиному ринку медичних послуг. При цьому держава виступає в ролі закупівельника (на конкурентній основі) обсягу послуг, гарантованого для кожного громадянина. Мешканці громад мають важелі для контролю якості надання медичних послуг.
«Є чіткі обов’язки, які закладені в українському законодавстві. Власник лікарні відповідає за її матеріально-технічний стан. Жодна інша інституція не має права безпосередньо фінансувати цей заклад, окрім, наприклад, Національної служби здоров’я України, але лише через договір. Тобто тільки від власника залежить, в якому стані знаходиться лікарня», —
–––––––––––––––––
Матвій Хренов – експерт з охорони здоров’я, заступник Житомирського міського голови (2015-2018 роки).
Прогнози щодо 2022 року
«Цьогоріч бюджетний процес кардинально відрізнявся від планування бюджетів минулих років. Адже вперше в історії незалежності України бюджет розроблявся на основі Бюджетної декларації, що була схвалена Кабінетом Міністрів України та розглянута Парламентом. Він базується на програмних документах Уряду та враховує пріоритети, визначені Президентом України та Верховною Радою», —
___________________
Роман Єрмоличев – заступник міністра фінансів України
Верховна Рада України 2 грудня 2021 року прийняла проєкт закону України «Про Державний бюджет України на 2022 рік».
Отже, цього року ми маємо рекордне фінансування сфери охорони здоров’я — 232,8 мільярдів гривень. Як зазначають урядовці, це дасть можливість реалізувати Указ Президента України і забезпечити ринковий рівень заробітної плати медичним працівникам. «Лікарю 20 тисяч гривень та 13,5 тисяч гривень середньому медичному працівнику», — зазначив міністр охорони здоров’я Віктор Ляшко під час спілкування із журналістами у Верховній Раді.
Зокрема у бюджеті на 2022 рік передбачено:
• 157,3 мільярди гривень для фінансування Програми медичних гарантій–2022;
• понад 10 мільярдів гривень на централізовані закупівлі лікарських засобів та медичного обладнання;
• 939,5 мільйонів гривень на трансплантацію;
• 2,6 мільярдів гривень на закупівлю вакцин проти Covid-19.
Також передбачені виплати працівникам закладів охорони здоров’я у зв’язку з переїздом на нове місце роботи або перекваліфікацією, яка буде необхідна для формування спроможної мережі лікарень у госпітальних округах. За словами міністра охорони здоров’я України Віктора Ляшка, на це передбачено ще 100 мільйонів гривень.
Впевненість у завтрашньому дні без державних гарантій
Відповідно до частини 1 статті 1 Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», програма медичних гарантій — це програма, що визначає перелік та обсяг медичних послуг (включаючи медичні вироби) та лікарських засобів, повну оплату надання пацієнтам яких держава гарантує за рахунок коштів державного бюджету України (згідно з тарифом) для профілактики, діагностики, лікування та реабілітації у зв’язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами.
У 2022 році на Програму медичних гарантій передбачено 157,3 мільярдів гривень. Це на 33,8 мільярдів гривень більше, порівняно з 2021 роком. За такий бюджет проголосувала Верховна Рада з прийняттям проєкту закону України «Про Державний бюджет України на 2022 рік». Загалом у проєкті програми медичних гарантій на 2022 рік передбачено 36 пакетів медичних послуг (із повним переліком можна ознайомитись за цим посиланням). Серед нових — «Хірургічні операції дорослим і дітям в умовах стаціонару одного дня». Цю медичну допомогу виділили в окремий пакет, щоб стимулювати розвиток стаціонарно-замісних підходів, які дозволять не тримати пацієнта у лікарні без необхідності, як повідомляє Національна служба здоров’я України.
Відповідно до Положення «Про Національну службу здоров’я України», затвердженого Постановою Кабінету Міністрів України № 1101 від 27 грудня 2017 року, НСЗУ є центральним органом виконавчої влади, діяльність якого спрямовується і координується Кабінетом Міністрів України через міністра охорони здоров’я, який реалізує державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення.
По суті, безкоштовних послуг лікарні не надають. Ті, що входять до Програми медичних гарантій, оплачуються НСЗУ, а додатковим джерелом доходу медичних закладів є надання платних послуг, які оплачує сам пацієнт. Наразі відсутні обмеження щодо об’єму надання платних послуг медичним закладом.
А от за рахунок місцевих бюджетів, відповідно до Бюджетного кодексу, мають здійснюватись такі види фінансувань:
– професійної (професійно-технічної) освіти;
– амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги (лікарні широкого профілю, спеціалізовані медико-санітарні частини, пологові будинки, поліклініки і амбулаторії, загальні стоматологічні поліклініки, дільничні лікарні);
– первинної медичної допомоги (медичні амбулаторії, фельдшерсько-акушерські і фельдшерські пункти, центри первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та інші заклади охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу);
– програм медико-санітарної освіти (центри здоров’я і заходи з санітарної освіти);
– інших державних програм медичної та санітарної допомоги (територіальні медичні об’єднання, центри медичної статистики, автопідприємства санітарного транспорту, інші програми і заходи);
– оплати комунальних послуг та енергоносіїв комунальними закладами охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу, місцеві програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу, та місцеві програми надання населенню медичних послуг з первинної медичної допомоги;
– оплати комунальних послуг та енергоносіїв комунальних закладів охорони здоров’я, які належать відповідним територіальним громадам, для забезпечення надання медичних послуг за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення;
– місцевих програм розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я, місцевих програм надання населенню медичних послуг понад обсяг, передбачений програмою державних гарантій медичного обслуговування населення;
– місцевих програм громадського здоров’я.
«Обов’язок місцевої влади підтримувати і брати участь у житті закладів закріплений у Законі “Про місцеве самоврядування”. Тобто це є абсолютно чітка юридична норма, якої вони повинні дотримуватися. Як зараз прогресивна місцева влада бере участь у житті закладів? Зараз триває пандемія Covid, і є нестача лікарів, а саме анестезіологів, на місцях.
“Ніжин — міська рада засідає і виділяє анестезіологу, який приїде з іншого міста, земельну ділянку і будує будинок. Як результат — забезпечує свій заклад кваліфікованим персоналом. Мена, Чернігівська область — місцева влада побудувала шестиквартирний будинок і запросила лікарів з Чернігова. Тобто є прогресивна місцева влада, яка бере участь у житті закладу, допомагає йому всіма можливими способами. Але коли перші заклади перейшли на контракт з НСЗУ, то багато хто з місцевої влади чомусь усунувся. Часто це відбувається і в великих містах”, —
________________
Лілія Гудзь — заступниця директора департаменту, начальниця управління зв’язків з громадськістю Департаменту комунікацій НСЗУ.
Що іще можна профінансувати із державного бюджету — коштів платників податків?
«Важливо розуміти, що ми перебуваємо в стані величезної соціальної медичної кризи, коли ми говоримо про Covid-19. І моя думка така: так, матеріально-технічне забезпечення залежить від органів місцевого самоврядування, але враховуючи, що потреби дуже зросли, особливо по “ковідних” пацієнтах, все одно важлива державна підтримка Міністерства охорони здоров’я щодо закупівлі обладнання і розхідних матеріалів»,
_________________
— зауважив Матвій Хренов.
Для реалізації деяких із вищезазначених цілей, а також для оплати поточних видатків закладів охорони здоров’я та програм у сфері охорони здоров’я, визначених у статті 103-4 Бюджетного кодексу України, у держбюджеті на 2022 рік передбачено надання субвенцій місцевим бюджетам для підтримки окремих закладів та заходів у системі охорони здоров’я на суму 2,19 мільярдів гривень (порівняно із 5,5 мільярдами гривень, передбаченими у 2021 році).
Відповідно до Порядку та умов надання медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам, затверджених Постановою Кабінету Міністрів України від 23 січні 2015 року № 11, головним розпорядником субвенції є МОЗ. Згідно з пунктами 3 і 7 частини 5 статті 22 Бюджетного Кодексу України, головний розпорядник бюджетних коштів отримує бюджетні призначення шляхом їх затвердження у Законі «Про Державний бюджет України» (Рішення про місцевий бюджет). Також головний розпорядник приймає рішення щодо делегування повноважень на виконання бюджетної програми розпорядниками бюджетних коштів нижчого рівня та/або одержувачами бюджетних коштів, розподіляє та доводить до них у встановленому порядку обсяги бюджетних асигнувань; здійснює управління бюджетними коштами у межах встановлених йому бюджетних повноважень та оцінку ефективності бюджетних програм, забезпечуючи ефективне, результативне і цільове використання бюджетних коштів, організацію та координацію роботи розпорядників бюджетних коштів нижчого рівня та одержувачів бюджетних коштів у бюджетному процесі.
Вбачається, що Україна виходить на нову європейську модель місцевого самоврядування в частині фіскальної децентралізації, коли кожна місцева рада має усі права і зобов’язана приймати рішення стосовно наповнення своїх бюджетів та фінансування видатків. На триваючому другому етапі реформи міжбюджетних відносин основним завданням є розмежування сфер відповідальності державних та місцевих органів влади щодо утримання закладів охорони здоров’я.
Жодної пари однакових лікарень в Україні немає. У кожної власні проблеми, ситуації, тягарі, а відтак — і шляхи їх подолання.
Універсальні прогресивні рецепти потроху пристосовуються до місцевих реалій. Здоров’я нації в цілому — першочергове завдання, що ставить перед собою система охорони здоров’я. Ми спостерігаємо, як величезний віз державних реформ подекуди тягнуть лебідь рак і щука з однойменної байки. На жаль, в окремих випадках медицина, яка направлена на зниження рівня захворюваності, призводить до прогресивної селекції серед населення за ознаками загального здоров’я.
Суспільство готове інформувати державні органи про порушення та шляхи вирішення завдань у медичному управлінні, однак наразі ми стикаємось із низкою коментарів на сторінці у фейсбук та інших соціальних мережах від обурених громадян про відсутність зворотного зв’язку від НСЗУ.
Переступивши поріг реформ та впроваджуючи нові системи на цьому тернистому шляху, учасниками якого є кожен із нас, українців, ми маємо пристосовуватися та брати активну участь у закріпленні нових підходів та принципів. Нове громадянське суспільство поступово та впевнено, а за потреби — і радикально, а не хвилеподібно та в залежності від настрою засобів масової інформації, має брати участь у обговоренні змін до законодавства та контролювати кроки відповідальних осіб.
Висновки:
- Нова система фінансування медичної галузі є досить логічною, однак зробити її потужним механізмом позитивних змін — задання до реалізаторів та громадського контролю за корупційними ризиками. Наразі ми спостерігаємо окремі випадки появи ефективних управлінців на фоні тотальної некомпетентності керівників зі старої планово-економічної системи та їхнього небажання вибудовувати пристосовану систему менеджменту до умов диференційованого фінансування. Відтак, нові правила є досить прийнятними, однак їх впровадження потребує щоденної кропіткої роботи із навчання керівників медичних установ, роз’яснення впроваджених методів та можливостей для розвитку підконтрольної установи за допомогою ефективного управління отриманими активами.
- Важлива пильна увага правоохоронних органів у виявленні випадків хабарництва, адже заклади охорони здоров’я, у новому статусі окремих підприємств, мають досить широкі повноваження у прийнятті рішень щодо розподілу коштів. Настав час управлінців нового формату — медичних менеджерів, що озброєні знаннями, відповідальною командою та готові проявляти ініціативу.
- Чи скористається керівник ЗОЗ усіма можливостями залучення фінансування закладів: розширення переліку пакетів послуг медичних гарантій, впровадження платних послуг до залучення коштів власника та інвестицій, та чи зуміє він ефективно розпорядитися новими фінансовими інструментами — залежить від його таланту та компетентності.
