Фармацевтичне страхування: перспектива застосування в Україні

Фармацевтичне страхування: перспектива застосування в Україні

В Рівному, Сумах, Запоріжжі, Одесі, Харкові та Києві запускаються пілотні проєкти із фармакологічного страхування. Відповідний меморандум для їхнього впровадження підписали у Міністерстві охорони здоров’я України 7 грудня. Передбачається, що фармакологічне страхування має сформувати в Україні фундамент для подальшого впровадження медичного страхування, характерного для розвинених країн світу. Спробуємо провести умовний SWOT-аналіз нового для України формату, що з 7 січня 2022 року апробовуватиметься в пілотних проєктах в Рівному, Сумах, Запоріжжі, Одесі, Харкові та Києві.

У закладах охорони здоров’я міст, що беруть участь у пілотних проєктах, лікарі уже мають доступ до системи фармакологічного страхування. Для того, щоб взяти участь у проєкті, пацієнт має придбати страховий поліс та сповістити про це свого лікаря. Пацієнти сплачуватимуть 120 гривень на місяць та отримуватимуть можливість використати страхову суму у 20 тисяч гривень у разі призначення ліків, що не входять до програми «Доступні ліки», та вартість яких не відшкодовується за програмою реімбурсації (довідка: реімбурсація — це механізм відшкодування державою вартості лікарських засобів).

До того ж, планується, що в Україні існуватиме два види фармакологічного страхування: для тих верств населення, які мають можливість самостійно купувати поліс, і для малозабезпечених громадян та соціально-незахищеного населення, яким поліс оплачуватиметься за кошти державного бюджету.

Отже, якими же чином працюватиме страховка?

Передбачається, за результатом звернення пацієнта що лікаря на підставі симптомів ставитиметься відповідний діагноз. Далі лікар перевірятиме базу даних на наявність відповідного препарату в аптеці та вноситиме дані пацієнта в загальну електронну систему. Після цього страхова компанія перевірятиме відповідність призначених ліків протоколу лікування та затверджуватиме чи не затверджуватиме призначення. Пацієнту залишається лише забрати необхідні препарати в аптеці. Вартість препаратів покриватиметься страховкою. Таким чином, пацієнт оплачуватиме виключно послуги консультації лікаря, адже страховий поліс не покриватиме їх.

Наріжний камінь фармстрахування

Здавалося б, у цій схемі все чудово. Проте існує вагоме «але»: значна частина ліків, що купується українцями, ніякого відношення до доказової медицини не має. За інформацією ЗМІ, у 2020-го році держава витратила 130,5 мільйонів гривень на ліки без доведеної ефективності, з точки зору доказової медицини. У тому числі йдеться про 425,3 тисячі — на гомеопатичні ліки (які на ринку позиціонуються як гомеопатичні) та 5,8 мільйони — на рослинні препарати. Ще 22,8 мільйони пішли на біологічно активні добавки та допоміжні засоби.

Зазначені дані — не новина. Усім відомо, що деякі з медичних препаратів українці звикли купувати за результатами консультації із фармацевтом, під впливом реклами та медіа. Інша частина препаратів з недоведеною ефективністю купується за призначенням лікарів. Програма медичних гарантій не покриватиме подібні витрати.

Важливим тут є саме факт того, що фармацевтичне страхування покриватиме витрати виключно на препарати, що відповідають протоколам лікування. Враховуючи це, може виникнути конфлікт між страховими компаніями та лікарями, які не хочуть працювати за протоколом, який, до слова, зараз носить суто рекомендаційний характер. Далеко не всі медики спираються на протоколи при призначенні лікування. Отже, за таких умов, при виникненні конфліктів між страховою компанією та лікарем — страждатиме пацієнт.

Аби цього уникнути, планується, що страхові компанії мотивуватимуть лікарів фінансово, виплачуючи їм певний відсоток за призначення ліків із доведеною ефективністю і таких, що відповідають протоколам лікування.

У чому вигода фармацевтичного страхування для пацієнтів?

Чи не кожен українець хоча б раз виходив із кабінету лікаря із довжелезним переліком призначень. У результаті — в аптеці до цього переліку виникало бажання придбати заспокійливі, адже сума виглядала вражаючою.

Всі ми іноді марно витрачаємо кошти на непотрібні медичні препарати. Саме тому фармацевтичне страхування має в рази їх скоротити. У класичному випадку лікарі призначатимуть виключно препарати, які дійсно мають ефективні медичні властивості. Окрім того, громадян не турбуватиме питання оплати призначеного переліку в разі наявності страховки та, відповідно, покриття цих витрат полісами.

І ще один вагомий аргумент щодо фармакологічного страхування — зменшення кількості пацієнтів, які звикли до самолікуванням. В Україні поширеною є практика призначення протоколу лікування на підставі власних доводів та рекомендацій провізорів. Після оплати фармакологічної страховки віднині буде вигідно звернутися до професійного лікаря та отримати кваліфіковане обстеження та персональну методику ефективного лікування.

Згідно із твердженням Віктора Ляшка, вже з наступного року впроваджуватиметься стратегія із зниження витрат на препарати, що не мають доведеної ефективності. Зокрема, задля унеможливлення призначення ліків, що не входять у протокол лікування, поступово запускатиметься система Е-рецептів, створюватимуться електронні протоколи лікування та електронний реєстр лікарських засобів.

Міжнародний досвід

У рамках програм фармацевтичного страхування, або страхування лікарського забезпечення (ЛЗ) систему, що забезпечує населення безкоштовними ліками або компенсують частини вартості ліків, втілюють багато країн Євросоюзу, США та Великобританія. Відшкодування відбувається на етапі амбулаторного лікування: регулюються ціни на ліки, продаються медикаменти зі знижками. Наприклад, соціальним пільговикам (інвалідам, малозабезпеченим особам, особам старшим 65 років і страждаючим на певні захворювання) ліки дають безкоштовно. Іншим категоріям громадян держава надає знижку 10-90% (залежно від групи ліків, прав на пільги) на препарати, виписані лікарем.

У Німеччині за препарат дешевший за 5€ покупець заплатить повну ціну, за препарат вартістю від 5 до 50€ — заплатить 5€, а за ліки вартістю 51-99 євро — 10% вартості, але не більше 10€. Ліки дорожчі за 100€ пацієнти купують за 10€.У Бельгії розмір компенсації залежить від групи лікарських засобів. Так, за спазмолітики пацієнти платять 50% вартості, за антибіотики — 25%, за інші групи препаратів — 60-80%. У Франції сума відшкодування залежить від захворювання та становить від 0 (коли ліки безкоштовні) до 65%. В Англії пацієнт платить за медпрепарат близько 6 фунтів незалежно від його ціни. Частка державної участі у лікарському забезпеченні громадян Німеччини, Іспанії, Чехії становить близько 70%. Таким чином держава бере на себе відповідальність за фінансування медичної допомоги.

Програми страхування лікарського забезпечення (ЛЗ) є складовою програм медичного страхування, що мають більш широкий спектр покриття медичних послуг для пацієнтів. У більшості Європейських країн такі програми є обов’язковими для населення. Зокрема, у Німеччині з січня 2009 року діє закон про обов’язкове медичне страхування (Krankenversicherungspflicht).

В Україні поки що діє добровільне медичне страхування. А сама медична галузь отримує доволі низьке фінансування, яке здебільшого здійснюється за рахунок держави. Фармацевтичне страхування має на меті частково зняти фінансовий тягар з держави, змінити ситуацію у кращий бік, підвищити якість надання послуг та їхню повноту. Сподіваємось, що на підставі зарубіжного досвіду та апробованих пілотних моделей, застосованих в окремих містах країни, традиційна для розвинених країн світу модель взаємодії пацієнтів-лікарів та фармацевтичних закладів успішно працюватиме і в Україні.