Фінансування лікарень Національною службою здоров’я України (НСЗУ) у період пандемії COVID-19 — найгарячіша тема новин та обговорень фесбук-спільноти. Від політиків та посадовців, від лікарів та пацієнтів — з різних джерел надходить інформація, яка свідчить про несвоєчасне і недостатнє фінансування медичного сектору. Чи виконує НЗСУ свої функції? Нижче розглянемо урядові документи за 2021 рік та факти, що свідчать про виконання або невиконання обіцянок та розпоряджень.
30 березня 2018 року була зареєстрована Національна служба здоров’я України як юридична особа публічного права. Від дати створення до запланованої дати початку фінансування первинної ланки залишалося лише три місяці, і для прискорення організаційного процесу із найму працівників співробітники першого складу НСЗУ були переведені з інших органів. Відтак, зібраний зі старих закостенілих чинушів, цей орган намітив собі власні плани роботи, що не завжди збігаються із реформаторськими програмами медичного забезпечення.
Згідно із Положенням про Національну службу здоров’я України, затвердженим Постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2017 року № 1101 (далі — Положення про НСЗУ), Національна служба здоров’я України (НСЗУ) є центральним органом виконавчої влади, який реалізує державну політику у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення. Діяльність НСЗУ спрямовується і координується Кабінетом Міністрів України через Міністерство охорони здоров’я.
Чи такий сенс вкладали реформатори у створення НСЗУ, і чи забезпечуються визначені законодавством функції та повноваження для досягнення цілей Міністерства охорони здоров’я України?
Основні завдання НСЗУ згідно із Положенням про НСЗУ:
Реалізація державної політики у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення за Програмою державних гарантій медичного обслуговування населення (Програма медичних гарантій). Виконання функцій замовника медичних послуг та лікарських засобів за Програмою медичних гарантій.
Винесення на розгляд міністра охорони здоров’я пропозицій щодо забезпечення формування державної політики у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення.
Що ж означають ці фінансові гарантії?
У засобах масової інформації представники владних інституцій рапортують про створення системи накшталт класичного страхування, коли, сплачуючи податки, людина може розраховувати на повноцінну медичну допомогу, оплачену із фонду відповідного страхування.
1 квітня 2020 року стартувала Програма державних гарантій медичного обслуговування населення. НСЗУ сплачує за надані медичні послуги згідно з тарифами та коригувальними коефіцієнтами, визначеними у законодавстві, на підставі звітів про медичні послуги, відповідно до укладеного договору в межах бюджетних асигнувань, визначених у плані асигнувань на відповідний період за відповідним напрямом. У 2020 році НСЗУ уклало такі договори із 5 000, а в 2021 році — із 4 500 лікувальних установ. Вимагати та отримувати оплату від пацієнтів або їхніх представників за такі медичні послуги забороняється.
До тарифу на медичні послуги не включено вартість лікарських засобів, медичних виробів та витратних матеріалів, які поставляються у централізованому порядку за рахунок інших програм державного бюджету.
НСЗУ укладає договори на підставі поданих заяв про укладення договорів, поданих разом із необхідними документами, та інформації, внесеної до системи відповідно до Порядку укладення, зміни та припинення договору про медичне обслуговування населення за Програмою медичних гарантій, затвердженою Постановою Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 р. № 410.
Слід звернути увагу на недостатній рівень фінансування, який не дозволяє органам місцевого самоврядування забезпечити виконання вимог Програми медичних гарантій та виконувати делеговані державою повноваження на забезпечення доступності і безоплатності медобслуговування. Закладами охорони здоров’я було обраховано тарифи на затверджені постановою КМУ від 21.12.2021 р. № 1299 пакети медичних послуг. Ці тарифи у більшості значно занижені і не покривають реальної собівартості таких послуг.
Де ж в усіх цих бюрократичних процедурах загубився головний принцип страхування — відшкодування застрахованій особі в межах реально завданих збитків?
Відповідальність держави за свою соціальну функцію нівелювалася та загубилась у нескінченних потоках інформаційного сміття та пошуках зовнішніх ворогів замість розбору власних кроків.
Відтак, суть фінансування не змінилася, з’явився лише ще один буфер та ряд «ключових осіб», що можуть впливати на розподілення фінансування. Витрати на медицину розподіляються за залишковим принципом, і чергова реформа, попри обіцянки, виявляється новою аферою із розподілення фінансових потоків.
У статті від 29 грудня 2017 року «Як працюватиме Національна служба здоров’я України», розміщеній на сайті Міністерства Охорони Здоров’я України, є коментар з приводу фінансування НСЗУ: «НСЗУ не володітиме коштами, які виділяються з держбюджету на оплату послуг медичного обслуговування населення. Гроші зберігатимуться на казначейських рахунках. НСЗУ контролюватиме дотримання умов договору. Якщо йдеться про лікарську помилку, то тут контроль залишається за МОЗ».
Вже на самому початку створення служби — з етапу формування її ідеї, нас годували підміною понять: «не володіє», «зберігаються на казначейських рахунках». У той же час цьому органу віддали функцію контролю, забравши відповідальність за найголовніше — медичні помилки та зриви фінансування. Звідусіль лунають лозунги про «сміливість і відповідальність» чергових очільників служби. Однак далі заяв справа не йде.
Пандемія стала лакмусовим папірцем для української медичної системи в цілому та медичної реформи останніх років зокрема. Уся неповоротка управлінська машина звикає до ситуативних та швидких реагувань, а кожна прогалина яскраво підсвічується громадськими організаціями та конкуруючими політичними силами.
29 квітня 2020 року Кабмін затвердив виділення 100 мільйонів гривень для закупівлі 200 апаратів. Із даних зрозуміло, що цього з самого початку було недостатньо.
До цього факту додамо новини, які днями прогриміли на всіх порталах, зокрема про це пише Інтерфакс: «СБУ розкрила злочинну схему розкрадання держкоштів саме на закупівлі апаратів ШВЛ».
До схеми причетні не лише посадові особи медичних закладів, а й приватні підприємці. Розкрадання відбувається за рахунок включення до вартості угод суми ПДВ. А насправді законодавство передбачає звільнення таких операцій від ПДВ. Гроші привласнювали з закупівель анестезіологічних систем та апаратів штучної вентиляції легень, необхідних для запобігання виникненню та поширенню COVID-19
Прес-служба СБУ
Хаотична закупівля медичного обладнання для лікування COVID-19 не супроводжується відповідним наповненням персоналу для його обслуговування. Кратні надбавки персоналу (а нині у «ковідних» медзакладах працюють 53,7 тисяч лікарів), який залишається працювати в цих умовах, передбачає виконання одним спеціалістом роботи за чотирьох, при цьому якість допомоги закономірно падає.
Проте передбачені кошти на лікування COVID-19 від НСЗУ у жовтні 2021 року отримала лише 221 лікарня з 336. Звідси і висновок, що по суті безкоштовна медицина проявляється в оплаті за неї рекордними показниками смертності та неоплаченою роботою персоналу.
Згідно із твердженням головного лікаря Одеського обласного медичного центру Вадима Шухтіна, лікарі закладу зараз чекають на «ковідні» кошти від НСЗУ.
Переповнена лікарня ні на день не перестає приймати пацієнтів, а держава, в свою чергу, простій у виплатах аргументує неправильно заповненою документацією зі сторони співробітників лікарні
Вадим Шухтін – лікаря Одеського обласного медичного центру
Як реагують на ці новини політики та суспільні діячі України?
Наприклад, 11 листопада на своїй сторінці у фейсбуці Максим Степанов підняв тему недофінансування «ковідок» у відкритому листі до Президента України. У коментарях до посту екс-міністра охорони здоров’я лікарі повідомляють про двомісячні затримки виплат заробітної плати та більш ніж піврічні очікування обіцяних надбавок за роботу. Спеціалісти кредитують державу власним коштом та здоров’ям, де відсотки за користування ними визначені в додаткових обіцянках реформ. Натомість, рівень інфляції, лише за офіційними даними Міністерства фінансів України, з’їдає, великою мірою, десятину цих виплат ще до моменту їхнього отримання.
Того ж дня Голова Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування Михайло Радуцький на своїй сторінці відповів новиною про ухвалення урядом змін до Постанови від 25 квітня 2018 р. № 410 р., якими передбачено вдосконалення системи питань укладання та зміни договорів про медичне обслуговування населення за Програмою медичних гарантій. А також визначено нові зобов’язання для керівників лікарень у додачу до катастрофічного перенавантаження: надавати НСЗУ інформацію про стан розрахунків по заробітній платі, а також подавати документи для НСЗУ на попередню перевірку. Як у гуморесці: «”Скільки часу треба медсестрі, щоб замінити лампочку?”, “16 хвилин 30 секунд, щоб викрутити стару, 30 секунд — вкрутити нову, і 15 хвилин — заповнити супровідну документацію та звіти”». Тож чи несе НСЗУ відповідальність за невиконання поставлених завдань?
Реформування галузі медицини чи її руйнування?
Громадянам щодня насаджують думку про те, що усі фінансові проблеми медичних установ відбуваються через неефективне управління платними послугами.
Таким чином, влада фактично лобіює просування масштабного реформування медичної галузі, а залякування та маніпулювання громадською думкою формує видимість вимушеного здійснення кроків до впровадження концесії закладів охорони здоров’я. Законодавчі засади для впровадження такого інструменту державно-приватного партнерства методично розробляються та поступово впроваджуються на різних рівнях під егідою необхідності реалізації інвестиційних проєктів для оновлення застарілого обладнання комунальних некомерційних підприємств, на які перетворили лікарні системи державної охорони здоров’я.
Концесія в Україні отримала поштовх два роки тому, коли було ухвалено базовий закон. Але для сфери охорони здоров’я його недостатньо: складність процедур, відсутність якісного регулювання лякає і власників медзакладів, і інвесторів. Сфера охорони здоров’я може стати взірцевою, повністю розкрити можливості такого партнерства й дати змогу залучити приватні інвестиції…
Віктор Ляшко – міністр охорони здоров’я України
Спираючись на його слова, хочеться проаналізувати низку інвестиційно привабливих об’єктів в Україні. Одна справа — концесія потенційно прибуткових підприємств за рахунок господарюючих суб’єктів та розвитку міжнародного ринку портів. Зовсім інша — за рахунок населення, поставлене в умови відсутності конкуренції та системи страхування. Інвестиційна привабливість лікарень залежить від способу реалізації такої ініціативи та можливості просування власних умов для зацікавлених у такому управлінні осіб.
Передача в приватне управління монопольної мережі, чия дохідність безпосередньо залежить від кількості потенційно небезпечних хвороб та хворих, суспільного страху та відсутності аналітичного мислення у сучасного покоління українців, — історична подія захоплення управління ресурсами країни.
Концесіонер — не благодійна організація, він провадить господарську діяльність з метою отримання прибутку. Планується, що він буде обиратися за конкурсом через систему Prozorro. Після підписання договору та отримання зобов’язань щодо утримання лікарні концесіонер, не отримавши достатньої оплати з виділених НСЗУ коштів, зверне обов’язок щодо компенсації пакету необхідних послуг до власника лікарні — місцевої ради. Наступний його крок — ініціювання співоплати цих послуг пацієнтами. Ніхто не знімає відповідальності з лікарні та її діючого керівника за якість наданих послуг в умовах, коли послугу надає лікарня, а дохід отримує її управлінець.
Чи є в української медицини альтернатива? Адже, якщо вже і розглядати медичний заклад як господарюючий суб’єкт, у нього є низка інших варіантів отримання фінансування для реалізації високовартісних проєктів модернізації: лізинг, кредитування, використання коштів місцевого бюджету або навіть комбінації цих способів залучення коштів.
